太原東山王封煤業(yè)有限公司“9·28”一般頂板事故調(diào)查報告

2020 年 9 月 28 日 22 時 48 分，太原東山王封煤業(yè)有限公司（以下簡稱“王封煤業(yè)”）井下三采區(qū)回風(fēng)大巷絞車硐室開口處發(fā)生一起頂板事故，造成 2 人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失 350.63 萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等規(guī)定，經(jīng)請示山西煤礦安全監(jiān)察局同意，2020 年 9 月 30 日山西煤礦安全監(jiān)察局太原監(jiān)察分局組織太原市應(yīng)急管理局、公安局、總工會、能源局、國有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會成立了王封煤業(yè)“9·28”一般頂板事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），并邀請?zhí)斜O(jiān)察委員會派員參加。事故調(diào)查組下設(shè)領(lǐng)導(dǎo)組、技術(shù)組、綜合管理組，并聘請有關(guān)專家協(xié)助調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、專家論證、技術(shù)認(rèn)定及 綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡、經(jīng)濟(jì)損失 及報告情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議以及防范和整改措施。

一、事故單位基本情況

（一）太原東山煤電集團(tuán)有限公司概況 太原東山煤電集團(tuán)有限公司（以下簡稱“東山煤電集團(tuán)”） 是太原市地方國有企業(yè)，由太原市國資委出資成立，現(xiàn)有四座生產(chǎn)礦井，分別為李家樓、東峰、王封、五龍煤業(yè)，一座建設(shè)礦井為東興煤業(yè)，所屬五座礦井設(shè)計生產(chǎn)能力總計 420 萬噸/年。其他子公司有東祥和房地產(chǎn)開發(fā)公司、順德仁公司、煤機(jī)制造廠、智恒成科技公司、太原市煤礦三級培訓(xùn)中心等。東山煤電集團(tuán)設(shè)置有安全監(jiān)督管理處、生產(chǎn)（建設(shè)）技術(shù)處、地質(zhì)測量處、機(jī)電運輸處、通風(fēng)處及調(diào)度指揮中心等部門，在冊人數(shù) 3776 人，各專業(yè)技術(shù)人員 660 人，安全管理人員 260 人。

營業(yè)執(zhí)照證號：91140100051987****，有效期：2012 年 8月 24 日至 2032 年 8 月 21 日。

安全生產(chǎn)許可證證號：（晉）MK 安許證字〔2020〕DQ*******，有效期：2020 年 05 月 18 日至 2023 年 05 月 17 日。

（二）太原東山王封煤業(yè)有限公司概況

1. 礦井概況

王封煤業(yè)是經(jīng)山西省煤礦企業(yè)兼并重組整合工作領(lǐng)導(dǎo)組辦公室《關(guān)于太原市國資委煤礦企業(yè)兼并重組整合方案（部分）的批復(fù)》（晉煤重組辦發(fā)〔2009〕47 號文）批準(zhǔn)的單獨保留礦井， 地方國有煤礦，是東山煤電集團(tuán)全資子公司，位于太原市萬柏林區(qū)王封鄉(xiāng)王封村。王封煤業(yè)于 2010 年 12 月 27 日正式開工建設(shè)，2017 年 5 月 12 日建成投產(chǎn)，并取得相關(guān)證照，事故發(fā)生時礦井處于正常生產(chǎn)狀態(tài)。

2. 持證情況 礦井證照齊全，且均在有效期限內(nèi)：

采礦許可證證號：C140000200911122004****，有效期：2019年 10 月 24 日至 2022 年 10 月 24 日，批準(zhǔn)開采 3#～9#煤層，開采深度標(biāo)高為+1300m～+1050m。

安全生產(chǎn)許可證證號：(晉)MK 安許證字〔2019〕D1*******， 有效期：2019 年 11 月 5 日至 2022 年 10 月 24 日。

營業(yè)執(zhí)照證號：91140000110100****，有效期：2005 年 9月 30 日至 2025 年 9 月 30 日。

礦長劉某旺持有煤礦主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，有效期：2019 年 7 月 26 日至 2022 年 7 月 25 日。

3. 安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置情況 王封煤業(yè)安全管理機(jī)構(gòu)齊全，礦級領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)中，黨委書記、董事長、總經(jīng)理由一人兼任，另有安全、生產(chǎn)、機(jī)電、經(jīng)營四名副總經(jīng)理以及黨委副書記、總工程師和通風(fēng)助理。下設(shè)一個綜采隊，一個掘進(jìn)隊，另有通風(fēng)隊、機(jī)運隊、探水隊，共五個生產(chǎn)作業(yè)隊組，并設(shè)有通風(fēng)部、安全部、機(jī)電運輸部、地質(zhì)測量部、生產(chǎn)技術(shù)部、調(diào)度指揮中心、應(yīng)急救援中心及行政管理、后勤管理等 14 個部門。

4. 各系統(tǒng)基本情況

（1）  開拓系統(tǒng)王封煤業(yè)采用斜井開拓，井田內(nèi)布置三個井筒，分別為主斜井、副斜井、回風(fēng)斜井。井下設(shè)計單水平（+1080m）開采 8#、9#煤層，其中 8#煤層已于上世紀(jì)采用房柱式采煤工藝采空，現(xiàn)開采 9#煤層，放頂 8#煤層遺留煤柱。井田內(nèi)劃分為三個采區(qū)，二采區(qū)現(xiàn)布置 9203 一個綜放工作面，9201 備用工作面已形成，準(zhǔn)備開拓三采區(qū)回風(fēng)大巷。

（2）  通風(fēng)系統(tǒng)

礦井采用中央分列抽出式通風(fēng)，選用兩臺 FBCDZ-6-№19A 型軸流式通風(fēng)機(jī)，電機(jī)功率為 2×110kW。回風(fēng)斜井井口安裝防爆門，安全出口安設(shè)兩道正反向風(fēng)門。主斜井進(jìn)風(fēng)量 915m3/min， 副井進(jìn)風(fēng)量 2217m3/min，回風(fēng)斜井回風(fēng)量 3236m3/min。礦井通風(fēng)系統(tǒng)合理可靠、風(fēng)量充足，滿足礦井通風(fēng)要求。

（3）  提升運輸系統(tǒng)

主斜井安設(shè)一部 DTL80/20/132 鋼絲繩芯膠帶輸送機(jī)，擔(dān)負(fù)原煤運輸任務(wù)， 帶寬 800mm ， 配用 YBBP315S-4 電動機(jī)、MC3PLSF07 減速器，帶式輸送機(jī)各項保護(hù)功能齊全。副斜井安裝一臺 JK-2.0×1.5P 提升絞車，擔(dān)負(fù)礦井材料運輸任務(wù)。絞車滾筒直徑 2.0m，滾筒寬度 1.5m，電機(jī)功率 160kW， 各類保護(hù)裝置齊全有效。

（4）  排水系統(tǒng)

井底車場設(shè)置中央水泵房，安裝 3 臺 MD155-30×9 型離心泵，額定功率 200kW。主、副水倉容量分別為 510m3 和 250m3。兩趟主排水管路選用Φ159×5 無縫鋼管，沿副斜井敷設(shè)至地面。

二采區(qū)設(shè)置有采區(qū)水泵房，安裝 3 臺 MD155-30×5 型離心泵，額定功率 110kW，主、副水倉容量分別為 90m3 和 45m3。

（5）  壓風(fēng)系統(tǒng)

礦井地面空氣壓縮機(jī)房安裝 3 臺 AC11008 型螺桿式空氣壓縮機(jī)，兩臺工作，一臺備用，額定流量 23.2m³/min、壓力 0.8MPa，電機(jī)功率 110kW，風(fēng)包容積 4m³,壓風(fēng)管路經(jīng)副斜井敷設(shè)至井下各用風(fēng)地點。

（6）  防塵灑水系統(tǒng)

礦井建有 600m³消防水池和 200m³污水處理水池，通過管路輸送到井下各用水地點。

（7）  供電系統(tǒng)

礦井采用雙回路供電，主電源為引自化客頭 35kV 變電站的10kV 線路，供電距離 4km；備用電源為引自西銘 110kV 變電站的 10kV 線路，供電距離 8km。

（8）  六大系統(tǒng)

礦井安裝有 KJ350X 安全監(jiān)測監(jiān)控，KJ301 井下人員定位和KT-173 型通信聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)，選用 ZYJG 壓風(fēng)自救系統(tǒng)、KGS 供水施救系統(tǒng)，緊急避險系統(tǒng)齊全。

（三）事故發(fā)生區(qū)域情況 1. 事故發(fā)生地點情況

事故發(fā)生地點位于三采區(qū)回風(fēng)大巷絞車硐室開口處。

三采區(qū)回風(fēng)大巷設(shè)計長度 745m，截至事故發(fā)生前已施工44m。設(shè)計絞車硐室 7.6m，尚未施工，事故發(fā)生時正在進(jìn)行絞車硐室開口前準(zhǔn)備工作。三采區(qū)回風(fēng)大巷沿9#煤層留頂煤（厚0.9m） 起底掘進(jìn)。8#煤層平均厚度 4.3m，9#煤層平均厚度為 3.4m，8# 與 9#煤層間距 0.75m，為灰黑色砂質(zhì)泥巖（9#煤的直接頂）。8# 煤直接頂為平均厚度1.42m 的灰色石灰?guī)r和平均厚度5.14m 的灰黑色泥巖，老頂為平均厚度 2.8m 深灰色石灰?guī)r。該巷道上覆 8#煤層為刀柱式采空區(qū)。三采區(qū)回風(fēng)大巷于 2018 年 11 月 30 日之前掘進(jìn)施工 44m，于 2018 年 12 月 7 日封閉，2020 年 9 月 3 日重新啟封。

2. 事故區(qū)域作業(yè)規(guī)程制定和落實情況 2020 年 9 月 16 日王封煤業(yè)制定了《3-1#交岔點及絞車硐室施工安全技術(shù)措施》并在掘進(jìn)隊貫徹學(xué)習(xí)，2020 年 9 月 23 日組織施工。

事故發(fā)生前，原 29#U 型鋼棚已替換為 12#工字鋼梯形對棚支護(hù)，共替換 11 架，間距 880mm，總長 8.8m；絞車硐室開口處6m 長 12#工字鋼抬棚已架設(shè)完成，已回撤 6 架原 29#U 型鋼棚腿及部分 12#工字鋼梯形對棚棚腿。事故發(fā)生時，正回撤第 7 架與第 8 架工字鋼對棚間的 U 型鋼棚腿。（詳見圖 1）

圖 1 王封煤業(yè) 3-1#交岔點及絞車硐平、斷面圖

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過 9 月 28 日 14 時 30 分許，王封煤業(yè)掘進(jìn)隊跟班副隊長梁某興主持中班（16:00 至 24：00）班前會，參會人員有班長王某勤、工人王某安、王某九、李某堂、衛(wèi)某學(xué)及電工王某魁，當(dāng)班安排三采區(qū)回風(fēng)大巷 3-1#交岔點及絞車硐室開口處作業(yè)任務(wù)，包括支設(shè)木點柱、起底、清渣、回撤棚腿等工作。

15 時 30 分許，中班 7 人開始入井，行至回風(fēng)大巷與 9203 回風(fēng)順槽交叉口處附近碰見早班（08:00-16:00）跟班副隊長張某明，張某明向梁某興簡要說明了作業(yè)地點情況，并告知梁某興中班接著架設(shè)未完成的抬棚，同時要支設(shè)木點柱加強(qiáng)支護(hù)，另外3#聯(lián)巷刮板輸送機(jī)斷鏈需要修理。16 時許，梁某興等 7 人到達(dá)作業(yè)地點，梁某興和王某魁二人先修理刮板輸送機(jī)，王某勤和王某安負(fù)責(zé)架設(shè)早班未完成的抬棚，王某九、李某堂、衛(wèi)某學(xué)起底清渣。王某勤和王某安支設(shè)完抬棚第二根柱腿后，王某勤開始和王某九一同清渣，位置約在第 9 架至 10 架工字鋼棚間，王某安一人在工作面刮板輸送機(jī)附近清渣，并負(fù)責(zé)開停刮板輸送機(jī)。

17 時許，安檢工寧某田到達(dá)作業(yè)地點，見抬棚已架設(shè)完畢，李某堂、衛(wèi)某學(xué)正在抬棚下打木點柱，隨后開始安全檢查。

20 時許，梁某興修理完兩部刮板輸送機(jī)后進(jìn)入三采區(qū)回風(fēng)大巷同王某勤、王某九一同起底清渣，安檢工寧某田離開，前往9201 備用工作面檢查。此時，李某堂與衛(wèi)某學(xué)已支設(shè)完抬棚梁下 4 根木點柱，開始支設(shè)第 5 架梯形棚木點柱，至 22 時許，二人相繼支設(shè)完第 5、6 架梯形棚木點柱。支設(shè)第 7 架梯形棚木點柱時，由于該架梯形棚緊靠原有 U 型鋼棚，U 型鋼棚腿上端彎曲部分影響木點柱支設(shè)，需要先拆除該架 U 型鋼棚腿。李某堂、衛(wèi)某學(xué)二人使用風(fēng)鎬鑿了會兒 U 型鋼棚腿周圍底板后發(fā)現(xiàn)底板堅硬，作業(yè)困難，于是衛(wèi)某學(xué)取來手拉葫蘆吊掛在抬棚梁上，回撤棚腿。

22 時 30 分許，電工王某魁離開該作業(yè)地點，梁某興進(jìn)入三采區(qū)回風(fēng)大巷清渣作業(yè)點以里，吊掛掉在底板上的風(fēng)筒傳感器線纜，王某勤出去通知王某安啟動刮板輸送機(jī)。22 時 48 分許，王某勤返回清渣作業(yè)點時看到衛(wèi)某學(xué)站在皮帶過橋上拉動手拉葫 蘆，李某堂在下方，突然頂板垮落下來，王某勤急忙向巷道里側(cè)跑，但被頂板垮下的背板、工字鋼梁砸中后背，跪趴在地，位置約在第 9 架梯形棚下方。與此同時，王某九正在工作面刮板輸送機(jī)機(jī)尾清渣，梁某興此時也剛回到清渣點，兩人聽到“轟隆”巨 響聲，立即向巷道里跑，躲開了垮落的頂板。正前往刮板輸送機(jī)頭準(zhǔn)備啟動設(shè)備的王某安聽到響聲立即跑回向巷道內(nèi)大喊，無人應(yīng)答，隨即電話向礦調(diào)度室匯報三采區(qū)回風(fēng)大巷作業(yè)地點發(fā)生了冒頂事故。

（二）事故報告情況

2020 年 9 月 28 日 22:48 事故發(fā)生后，掘進(jìn)隊當(dāng)班工人王某安隨即向礦調(diào)度匯報了事故，當(dāng)班調(diào)度員呂某峰接到報告后立即通知值班領(lǐng)導(dǎo)總工程師劉某江，劉某江通知生產(chǎn)副總經(jīng)理金某， 二人一同前往調(diào)度室。在趕往調(diào)度室的同時，劉某江電話通知了礦董事長兼總經(jīng)理劉某旺。礦方自行組織搶險救援直至 29 日上午仍未向上級有關(guān)部門匯報事故情況。9 月 29 日 11 時 45 分， 劉某旺才電話向東山煤電集團(tuán)董事長張某計匯報事故情況。

9  月 29 日 11 時 30 分，山西煤礦安全監(jiān)察局太原監(jiān)察分局接到省局電話轉(zhuǎn)來群眾舉報：王封煤業(yè) 9 月 28 日發(fā)生頂板事故， 有人員被困。太原監(jiān)察分局立即安排人員前往王封煤業(yè)進(jìn)行核查。核查人員于 13 時 30 分到達(dá)王封煤業(yè)，在核查過程中礦方承認(rèn)：28 日 22 時 48 分，井下三采區(qū)回風(fēng)大巷絞車硐室開口處發(fā)生一起頂板事故，5 人被困，井下目前仍在搶險救援中。15 時， 礦方啟動事故信息上報程序，將事故情況上報至太原監(jiān)察分局及政府有關(guān)部門。

王封煤業(yè)在事故發(fā)生后未按規(guī)定上報，屬瞞報事故。

（三）事故應(yīng)急處置情況 1. 事故單位應(yīng)急處置情況

（1）  應(yīng)急預(yù)案啟動情況

事故發(fā)生后，被困的梁某興、王某九、王某勤經(jīng)自救互救脫險，傷勢較輕的梁某興、王某九又將附近被壓的李某堂救出，四人擠在相對安全的掘進(jìn)機(jī)右側(cè)履帶旁等待救援。事故地點倒下來的梯形棚梁和左幫棚腿形成三角形通道，位于巷道左幫底部，但從該通道口往外約 2m 處堵塞，無法逃生。

2020 年 9 月 28 日 23 時，劉某旺、金某和劉某江三人到達(dá)調(diào)度室，簡單商議后決定啟動應(yīng)急救援程序，劉某旺在調(diào)度室指揮，劉某江和金某入井組織搶險救援。

東山煤電集團(tuán)公司董事長張某計接到事故報告后，召集王某亮、王某強(qiáng)、郭某宏于 9 月 29 日 13 時 30 分許趕到王封煤業(yè)， 協(xié)助指揮搶險救援。

（2）  控制危險源及防范次生災(zāi)害發(fā)生情況

煤礦發(fā)生事故后，現(xiàn)場救援人員在事故范圍內(nèi)使用單體支柱等加強(qiáng)支護(hù)，同時用鐵鍬等工具小心排渣，防止誤傷被困人員。

2. 事故地人民政府應(yīng)急處置情況 2020 年 9 月 29 日 15 時 10 分左右接到事故報告后，太原市人民政府第一時間啟動應(yīng)急救援預(yù)案，主要領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門負(fù)責(zé)人立即趕赴現(xiàn)場，成立太原市政府“9·28”王封煤業(yè)事故搶險指揮部。太原市礦山救護(hù)隊一行 16 人應(yīng)招趕赴現(xiàn)場救援，并啟

動《太原市礦山應(yīng)急救援隊伍服務(wù)保障聯(lián)動機(jī)制》，于 15 時 28 分左右向西山煤電集團(tuán)礦山救護(hù)大隊發(fā)出事故召請，16 時 32 分左右西山煤電集團(tuán)礦山救護(hù)大隊一個小隊到達(dá)王封煤業(yè)副井口 待命。

事故發(fā)生時現(xiàn)場共有7 人作業(yè)（冒落區(qū)以外2 人已自行升井、

冒落區(qū)及附近 5 人被困）。9 月 29 日 15 時 45 分，被困的梁某興從掘進(jìn)機(jī)底部縫隙看到洞口內(nèi)有燈光照進(jìn)來，并聽見外面人員呼喊，隨即爬過去用燈光向外照并呼救。在和營救人員取得了聯(lián)系后，梁某興和王某九將受傷的王某勤扶到通道口，接著王某勤、 梁某興、王某九依次爬了出去，救援人員將三人抬送升井，送往西山煤電職工總醫(yī)院進(jìn)行救治。李某堂被救出升井后，經(jīng) 120 醫(yī)務(wù)人員確認(rèn)死亡。最后一名被困礦工的搜索工作成了此次救援工

作的重點和難點，同時由于受井下現(xiàn)場環(huán)境限制，一度影響救援進(jìn)程：一是在冒落區(qū)支護(hù)風(fēng)險高，8#煤層直接頂屬石灰?guī)r，破碎過程中振動造成周邊碎石掉落，隨時威脅現(xiàn)場工人及救護(hù)隊員生命安全；二是冒落區(qū)支護(hù)難度大，由于事故地點斷面大，冒落區(qū)高達(dá) 7m；三是安全工作范圍小，事故地點能夠容納的現(xiàn)場作業(yè)人員少，需要合理安排人員循環(huán)作業(yè)。經(jīng)調(diào)整救援方案，采用小斷面 U 型棚掩護(hù)推進(jìn)的方式進(jìn)行，U 型鋼棚上部鋪設(shè) 4 根工字鋼梁作為前探支護(hù)，兩幫及頂部掛圓木進(jìn)行二次支護(hù)，截止救援結(jié)束，共架設(shè) U 型鋼棚 5 架、木棚 1 架，累計推進(jìn) 6.4m。

10   月 2 日 15 時 45 分許救援人員發(fā)現(xiàn)最后一名遇難礦工，在礦山救護(hù)隊指戰(zhàn)員現(xiàn)場指揮下于19 時25 分許將遇難礦工清理出冒落區(qū)，19 時 49 分許將其抬至地面，經(jīng) 120 最終確認(rèn)死亡。

此次太原市礦山救護(hù)大隊累計出動指戰(zhàn)員 77 人次，出動車輛 15 臺次，累計救援時間 78 小時。

3. 應(yīng)急救援成效 本次事故搶險救援響應(yīng)比較及時，搶險救援方案合理，措施得當(dāng)，未造成次生事故。

三、事故原因分析

（一）事故原因分析

1. 事故發(fā)生的技術(shù)原因

（1）  物的不安全狀態(tài)

王封煤業(yè) 8#、9#煤層距離較近，層間距平均 0.75m，屬易破碎的砂質(zhì)泥巖，8#煤層為刀柱式采煤工藝形成的采空區(qū)，造成沿

9#煤掘進(jìn)的三采區(qū)回風(fēng)大巷頂板破碎，主動支護(hù)效果差，依靠架棚被動支護(hù)，是物的不安全因素。

（2）  人